Contoh Surat Keterangan Domisili

PEMERINTAH DESA SINDANGRAJA 

KECAMATAN JAMANIS KABUPATEN TASIKMALAYA

Jl, Sentral Peyeum- Nyalindung No 12
===================================================================

SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. 401/SKD/IV/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:
Nama                               : Rahmat
Jabatan                           : Kepala Desa Sindangraja
Alamat                             : Kp. Legok Desa Sindangraja Kec. Jamanis, Kab. Tasikmalaya

Menerangkan bahwa :

Nama                              : Dendi Kamal
Tempat/Tgl. Lahir           : Tasikmalaya, 10 November 1989
Jenis Kelamin                : Laki- laki
Pekerjaan                       : Guru
Agama                            : Islam
Status Perkawinan         : Menikah
Kewarganegaraan         : Indonesia
Alamat                             : Kp. Nagrak Desa Sindangraja Kec. Jamanis, Kab. Tasikmalaya

Benar Orang tersebut berdomisili di Desa Sindangraja Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Sindangraja, 12 Maret 2017
Kepala Desa Sindangraja

Ttd dan Stampel

RAHMAT